Jméno a příjmení uživatele *:

Adresa jednotky, PSČ *:

Email:

Telefon:

Variabilní symbol jednotky *:

Požaduji zavést (změnit, zrušit) spojovací číslo SIPO pro úhrady plateb.
Pro zrušení plateb prostřednictvím služby SIPO, napište prosím své stávající spojovací číslo SIPO
a připište - Zrušit.

Spojovací číslo SIPO:

Datum *:

Podpis *: (napište své jméno a příjmení)

Pole označená * je třeba vyplnit.